רישום אם פונדקאית

הרשמה להבעת עניין

מלאי את הטופס למטה כדי להצטרף למרשם המועמדות לפונדקאות שלנו. הצוות יבחן את פרטייך ועשוי ליצור קשר לגבי שיתוף פעולה עתידי.

שדות המסומנים ב־* הם חובה.

01 עלייך

שם מלא

תאריך לידה הגיל מחושב אוטומטית. הרישום מיועד לבגירות בגיל 18+.

כתובת דוא"ל לדוא"ל האישור שלך ולגישה לחשבון.

טלפון עם קידומת מדינהכללי את קידומת המדינה, למשל +995.

מדינת מגורים

עיר / אזור

אזרחות (לא חובה)

שפה מועדפת

אמצעי קשר מועדף

זמן נוח ליצירת קשר / אזור זמן

02 היסטוריית הריונות

ספרי לנו על ההריונות והלידות הקודמים שלך.

האם היית בהיריון בעבר?

מספר הריונות כולל כללי את כל ההריונות, לרבות אובדני היריון והיריון נוכחי.

מספר לידות כולל ספרי לידת תאומים או לידה מרובת עוברים כלידה אחת.

לידות במועד לידות בשבוע 37 ואילך.

לידות קיסריות

ילדים חיים

הלידה האחרונה (חודש)

האם את בהיריון כעת?

האם את מניקה כעת?

ניסיון קודם בפונדקאות

היסטוריית הריונות / סיבוכים (לא חובה)כל סיבוך או פרט אחר שתרצי לשתף. אנא השמיטי שמות ילדים.

03 בריאות ופרטים מעשיים

לא חובה — תוכלי להוסיף פרטים אלה גם בהמשך בחשבון.

גובה (ס"מ, לא חובה)

משקל (ק"ג, לא חובה)

עישון / שימוש בניקוטין (לא חובה)

מתי ייתכן שתהיי זמינה?

האם תשקלי לנסוע לגאורגיה?

מידע בריאות, תרופות או ניתוחים (לא חובה)מצבים רפואיים, ניתוחים או תרופות רלוונטיים שתרצי שהצוות יכיר.

תמיכה מעשית (לא חובה)למשל, תמיכה בתורים או בטיפול בילדים. אין צורך בשמות.

שאלות / כל דבר שתרצי שנדע

כבר יש לך בדיקות רפואיות?

אפשר להוסיף דוחות אופציונליים בחשבון לאחר אימות דוא"ל. PDF, JPG או PNG · עד 8 MB לכל קובץ · 10 קבצים לכל היותר.

הבא: אמתִי את הדוא"ל ובחרי סיסמה.

יש לך שאלה? info@surrogatemother.ge