代孕母亲登记

登记您的意向

填写下表加入潜在代孕母亲名册。团队将审查资料，并可能就未来合作联系您。

标有 * 的字段为必填项。

01 关于您

姓名

出生日期自动计算年龄。登记仅限年满 18 岁的成年人。

电子邮箱地址用于确认邮件及账户访问。

电话号码及国家区号包括国家区号，例如 +995。

居住国家

城市／地区

国籍（可选）

首选语言

首选联系方法

方便联系的时间／时区

02 妊娠史

请说明既往妊娠与分娩。

您是否曾经怀孕？

妊娠总次数包括所有妊娠，含妊娠丢失及当前妊娠。

分娩总次数双胎或多胎分娩计作一次分娩。

足月分娩次数孕 37 周或之后的分娩。

剖宫产次数

在世子女数

最近一次分娩月份

目前是否怀孕？

目前是否哺乳？

既往代孕经历

妊娠史／并发症（可选）您愿意分享的任何并发症或其他详情。请勿填写孩子姓名。

03 健康与实际情况

可选 — 您也可稍后在账户中添加。

身高（厘米，可选）

体重（千克，可选）

吸烟／尼古丁使用（可选）

您可能何时有时间参与？

您愿意考虑前往格鲁吉亚吗？

健康、药物或手术信息（可选）您希望团队了解的相关疾病、手术或药物。

实际支持（可选）例如预约或儿童照护方面的支持。无须提供姓名。

问题／任何希望告知我们的事项

已有医疗检查报告？

邮箱验证后，可在账户添加可选报告。PDF、JPG 或 PNG · 每份最多 8 MB · 最多 10 个文件。

下一步：验证邮箱并设置密码。

有问题？ info@surrogatemother.ge